-------解答專家：太和醫院消化內科內鏡中心副主任鄧衛平

張先生：相對來說，對膽總管結石的了解還比較陌生，請問膽總管結石有哪些病因？臨床表現又是什么樣的？

鄧衛平：膽總管結石包括原發性結石和繼發性結石。繼發性結石是膽囊結石掉入膽總管，或原發性肝內膽管結石下落到膽總管。原發性結石是發生在膽總管的結石，病因和形成機制尚未完全明了，目前研究結果認為這種結石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病、膽固醇高有密切關系。另外隨著年齡或其他伴發疾病的影響，肝臟分泌膽汁的成分發生了變化，結石成分不易溶解而自膽汁內析出，逐漸形成結石。

膽總管結石的臨床表現復雜多樣，主要是膽總管梗阻相關癥狀和相伴發生的急性化膿性膽管炎。最典型的臨床表現是陣發性上腹絞痛和后背痛，伴寒戰、高熱和隨后發生的黃疸。若就診較晚或未予及時有效解除膽道梗阻，感染進一步加劇，因為全身毒血癥和中毒性休克，導致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST），往往危及生命。另外約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，多數在腹痛發生后數小時至1～2天開始有黃疸，且持續數天后即可逐漸消退。若膽總管結石不能排至十二指腸，就會再次引發腹痛，可再度出現黃疸，次數往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴重。

膽總管結石治療方法

周女士：膽總管結石應該做哪些檢查？在臨床上，有哪些好的治療方法？

鄧衛平：膽總管結石主要分四步檢查。（1）B超檢查：價廉無創，對膽囊結石的準確率達98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對膽總管結石的發現率低，特別是膽總管下段結石難以顯示。（2）CT掃描：CT對膽總管結石的診斷優于B超，準確率可達80%左右，是較好的膽總管結石檢查方法，但X線陰性結石不能顯示。（3）磁共振膽胰管成像(MRCP)：無創，不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統，能從橫斷面和矢狀面兩個方向顯示膽總管內結石，是目前最優的無創檢查方法，但不如ERCP或PTC的影像清晰。（4）ERCP或PTC：即逆行胰膽管造影（ERCP）或經皮肝穿刺膽管造影(PTC) ，均屬于有創檢查。因為MRCP和CT檢查準確率高，ERCP或PTC一般用于治療，很少單純用于診斷。

在臨床上 ，通常有以下治療方法。（1）ERCP+EST+膽總管取石：即逆行胰膽管造影+內鏡下十二指腸乳頭切開術+膽總管網籃或球囊取石，通過消化內鏡的操作便完成膽總管結石的取出，此法創傷小，見效快，更適于年老、體弱不能耐受外科手術或已做過膽道手術的病人。我科從2000年開始熟練開展此項技術，每年為100多例膽總管結石患者成功取出結石。局限：操作較復雜，手術成功率90%左右，且容易導致十二指腸乳頭括約肌功能的破壞。

（2）開腹膽總管探查取石：目前仍是治療膽總管結石的主要手段，取石成功率高。采用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管，術后用T形管引流膽汁近一月。適合于單純膽管結石，膽管上下段通暢，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結石，還可同時進行膽囊切除術，如有肝內膽管結石并梗阻，還可行肝葉部分切除。局限：手術創傷較大，術后恢復時間長，費用高，易引發術后并發癥等。

（3）腹腔鏡膽總管探查取石：主要適于單純性膽總管結石，并經術前或術中膽道造影證明確無膽管系統狹窄和肝內膽管多發結石者，手術創傷較開腹膽總管探查取石小。局限：手術難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術基礎，否則手術風險極大。

ERCP+EST取石情況

馬女士：前不久，我母親被查出膽總管結石，有朋友建議到太和醫院消化內科采用ERCP+EST技術取石。能否詳細介紹ERCP+EST取石情況？

鄧衛平：該技術具體方法是：經口插入十二指腸鏡至十二指腸降部（對患者來說與做胃鏡一樣），找到十二指腸乳頭及開口，經此口插入導絲和造影導管到膽總管，注入造影劑，X線下顯示膽總管結石部位、大小，再進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）和十二指腸乳頭擴張術，最后使用網籃到膽總管套取結石，將結石拉出膽總管。

ERCP+EST膽總管取石手術操作時間相對較短，手術沒有傷口，基本沒有出血，不需要麻醉就可操作，術后第3天恢復正常飲食活動，一個星期即可出院。該項技術優勢在于：微創，痛苦小，無需外科開腹手術既可徹底治愈膽總管結石；技術成熟，成功率高，并發癥少；治療時間短、費用低、恢復快；適應癥廣泛，不受多次手術后膽總管粘連和年老體弱的限制。

太和醫院消化內科從2000年開始熟練開展此項技術，消化內鏡中心有自己專用的手術室和X光機。手術者年齡最大92歲，手術

并發癥少，安全性高，無一例死亡發生。

如何預防膽總管結石

張先生：在平時生活中，我們究竟該如何預防膽總管結石發生？

鄧衛平：（1）積極治療能導致膽道結石的一些原發病，如膽道感染、膽道寄生蟲及蟲卵、溶血性貧血和肝硬變，因為這些病易導致膽道膽色素類結石。

（2）選擇合理的飲食結構。養成良好的飲食習慣，避免高蛋白、高脂肪、高熱量飲食，適當食用纖維素豐富的飲食，以改善膽固醇的排泄，預防結石的生成。

（3）保持膽囊的收縮功能，預防膽汁長時間淤滯。

（4）有規律的進食(一日三餐)是預防結石的最好辦法。

（5）避免不合理的快速減肥，適當增加運動。

（6）預防膽囊內小的結石和肝內膽管結石進入膽總管，繼而成為膽總管結石。